داروخانه های طرف قرارداد بیمه دی در قزوین
جهت مشاهده داروخانه های طرف قرارداد بیمه دی در قزوین کافیست وارد سامانه بشوید.
“سهم بیمار” یا همان فرانشیز (Franchise/Copay) عبارتی است که در همه مراحل خدمات پزشکی و دارویی از آن زیاد شنیده میشود، مخصوصاً در داروخانهها.
تعریف ساده سهم بیمار (فرانشیز) در داروخانه
سهم بیمار یعنی بخشی از هزینه دارو یا خدمات دارویی که توسط خود بیمار پرداخت میشود، و بقیه را بیمه (بر اساس تعهدات و تعرفهها) میپردازد.
چگونه سهم بیمار محاسبه میشود؟
۱. هر دارو یک قیمت مصوب دولتی دارد. بیمهها درصدی از این قیمت را در تعهد خود دارند.
۲. درصد فرانشیز برای هر بیمه تعریف شده است (مثلاً در بیمه تأمین اجتماعی معمولاً ۳۰٪ اما در بیمههای حمایتی ممکن است کمتر یا صفر باشد).
۳. بیمار هنگام دریافت دارو، فقط سهم خودش را میپردازد و بقیه مستقیماً از بیمه دریافت میشود.
نمونه محاسبه:
- قیمت یک دارو = ۲۰۰,۰۰۰ تومان
- بیمه تأمین اجتماعی، سهم بیمار = ۳۰٪
- مبلغ پرداختی بیمار = ۶۰,۰۰۰ تومان
- مبلغ پرداختی بیمه = ۱۴۰,۰۰۰ تومان
نکات کلیدی
- سهم بیمار، بسته به نوع بیمه، داروی تجویزی (عمومی، تخصصی، یا داروی خاص) و گاهی سطح درمان (سرپایی/بستری) متفاوت است.
- برخی داروها اصلاً بیمه نیستند و باید کل مبلغ پرداخت شود.
- برای مددجویان کمیته امداد یا برخی بیمههای حمایتی، سهم بیمار بسیار کم یا «صفر» است (دولت میپردازد).
- بیمههای تکمیلی: معمولاً سهم بیمار را بعداً واریز میکنند (بازپرداخت).
سوالات رایج درباره سهم بیمار
- آیا سهم بیمار در همه داروخانهها یکسان است؟نه. بستگی به قرارداد بیمه با داروخانه دارد؛ اما بیشتر داروخانههای طرف قرارداد، نرخ مصوب را رعایت میکنند.
- آیا میتوان سهم بیمار را از بیمه تکمیلی گرفت؟در بسیاری از موارد بله؛ با ارسال فاکتور و مدارک به بیمه تکمیلی.
- سهم بیمار برای داروهای خارجی یا کمیاب چقدر است؟ممکن است سهم بیمه کمتر باشد یا دارو کلاً بیمه نباشد.
خلاصه جدول نرخ متداول سهم بیمار (تقریبی)
| نوع بیمه | درصد سهم بیمار | توضیح |
|---|---|---|
| تأمین اجتماعی | حدود ۳۰٪ | برای اغلب داروها |
| بیمه سلامت | ۱۰٪ تا ۳۰٪ | بسته به نوع پوشش |
| نیروهای مسلح | ۵٪ تا ۱۰٪ | معمولاً کمتر |
| کمیته امداد | نزدیک صفر | یا کاملاً رایگان |
| بیمههای تکمیلی | طبق قرارداد | پوشش با بازپرداخت |
بیمههای تکمیلی (Supplementary/Complementary Health Insurances) نقش بسیار مهمی در کاهش هزینههای درمان، مخصوصاً برای داروهای گرانقیمت یا داروهایی که بیمههای پایه (تأمین اجتماعی، سلامت،…) پوشش نمیدهند، دارند.
در ایران صدها هزار نفر (عموماً کارمندان شرکتها، بانکها، یا مردم به صورت شخصی) بیمه تکمیلی دارند و از خدمات آن در کنار بیمه اصلیشان بهرهمند میشوند.
تعریف بیمه تکمیلی دارویی
- بیمهای ثانویه است؛ یعنی هزینههایی را پوشش میدهد که بیمه پایه “پوشش نمیدهد” یا “فرانشیز/سهم بیمار” آن را تشکیل میدهد.
- اسامی رایج شرکتها: بیمه ایران، آسیا، دانا، البرز، دی، سامان، سرمد و…
مراحل استفاده از بیمه تکمیلی در داروخانه
۱. روش بازپرداخت (رایجترین):
- ابتدا هزینه دارو را (پس از کسر سهم بیمه پایه)، کامل پرداخت میکنی.
- مدارک (نسخه، فاکتور مهرشده داروخانه، رسید پرداخت کارت، کپی دفترچه یا کد ملی) را جمعآوری و به بیمه تکمیلی تحویل میدهی.
- با بررسی بیمه تکمیلی، طبق تعهدات (لیست داروهای تحت پوشش)، معمولاً بعد از چند روز تا چند هفته سهم پرداختی را به حسابت برمیگردانند.
۲. روش پرداخت مستقیم (در داروخانههای خاص):
- برخی داروخانههای بزرگ و منتخب با بعضی بیمههای تکمیلی قرارداد مستقیم دارند (مثلاً در تهران یا کلانشهرها).
- در این حالت: بیمار فقط سهم اندک (مثلاً فقط فرانشیز پایه) را میپردازد و داروخانه باقی را مستقیماً از بیمه تکمیلی دریافت میکند.
- باید کارت بیمه تکمیلی همراهت باشد و احراز هویت شوی (بسته به شرکت بیمه و سیستم داروخانه).
دامنه پوشش بیمههای تکمیلی
- داروهای گرانقیمت (مانند داروهای سرطان، اماس، پیوند)
- داروهایی که بیمه پایه قبول نمیکند (بعضی مکملها، ویتامینها، یا داروهای خارج از لیست تعهد بیمه)
- هزینه سهم بیمار (فرانشیز) در داروهای بیمهای
- محدودیت: هر بیمه تکمیلی بسته به قرارداد با کارفرما/شخص محدودیت سقف تعهد (مثلاً تا ۵۰ میلیون تومان در سال) و لیست پوشش دارد (همه داروها را گارانتی نمیکند).
- برای بعضی اقلام آرایشی، مکملها، و داروهای وارداتی خاص، شاید بیمه تکمیلی هم پوشش ندهد.
مدارک مورد نیاز برای بازپرداخت بیمه تکمیلی
۱. نسخه پزشک (اصل یا کپی)
- فاکتور داروخانه (ممهور به مهر داروخانه)
- رسید پرداخت (مثلاً رسید بانکی یا پرینت پوز)
- کپی دفترچه بیمه/کارت بیمه یا کدملی (و گاهی کارت بیمه تکمیلی)
- فرم مخصوص بیمه تکمیلی (در صورت نیاز)
نکتههای مهم و کاربردی
- حتماً در موقع خرید دارو، از داروخانه بخواه فاکتور رسمی و مُهرشده به همراه جزییات دارو دریافت کنی.
- مدت زمان برای ارائه مدارک معمولاً محدود است (مثلاً ۱ ماه پس از خرید).
- سقف پوشش سالانه هر بیمه تکمیلی متفاوت است؛ قبل هزینههای سنگین حتماً با بیمهات چک کن!
- برخی داروها یا بیماریها “شروط خاص پوشش” دارند (مثلاً نسخه پزشک متخصص یا تاییدیه پزشکی).
جدول نمونه روند استفاده بیمه تکمیلی برای دارو
| مرحله | شرح |
|---|---|
| ۱. خرید دارو | دریافت نسخه، پرداخت سهم بیمار، دریافت فاکتور و مدارک از داروخانه |
| ۲. مدارک و ارسال | تکمیل مدارک و ارسال حضوری/غیرحضوری به شرکت بیمه تکمیلی |
| ۳. بررسی بیمه | ارزیابی مدارک و میزان پوشش طبق قرارداد |
| ۴. بازپرداخت | واریز مبلغ سهم پرداختی به حساب بیمار |
